近日，应急总医院神经内科门诊来了一位78岁的张大爷，在家属的陪同下复诊脑梗死，张大爷当时向我问了一个问题：“李大夫，我这脑梗死也有十余年了，当时发病胳膊腿不灵活的时候，大夫说我得了脑梗死，给我吃上了阿司匹林。我听邻居说这种药吃多了容易出血，那我还要继续吃吗？”在回答这个问题之前，我们不妨先来了解以下几个相关的概念。
一. 什么是脑梗死？
脑梗死是一种严重的脑血管疾病。是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血缺氧性坏死,而出现脑神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死可能导致瘫痪、语言障碍、认知障碍以及肢体不协调甚至死亡等严重后果。
脑梗死是我国成人致死、致残的首要原因，而血栓形成是脑梗死的重要病因之一。
二. 什么是血栓形成？
脑血栓是指脑动脉的主干部位因血管病变（如动脉粥样硬化）而发生狭窄或闭塞，进而形成血栓。在这一过程中，血液在血管内凝固成块，阻塞了血流的通道，导致脑部血液供应中断或减少。
三. 脑血栓形成的原因？
脑血栓形成的主要病因包括大动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂以及颈动脉狭窄等。其中，动脉粥样硬化是最常见的因素，它因脂质沉积在血管壁上形成斑块，导致血管管腔狭窄或堵塞，进而引起脑部供血不足。
四. 什么是抗血小板药物？
张大爷口中的“阿司匹林”就是抗血小板聚集药物。
血小板是我们人体血液当中的一种血细胞，它可以起到止血的作用，但同时它也参与血栓的形成，这也意味着它会导致一系列心脑血管疾病。而抗血小板药物通过抑制血小板的聚集和释放起到预防及治疗动脉血栓的作用，对脑梗死的防治有重要的作用。
五. 抗血小板药物种类
目前常见的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替罗非班、西洛他唑等。通常使用一种抗血小板药物时我们称作“单抗”，如果同时服用两种抗血小板药物，我们叫做“双抗”。
（1） 阿司匹林作为临床上应用最为广泛的抗血小板聚集药物，主要通过不可逆抑制环氧化酶（COX-1），从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集。简单来说，它通过抑制血小板的血栓生成作用来减少血栓形成的风险。
（2） 氯吡格雷属于噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂，为无活性前体药物，需经肝细胞色素P450酶代谢，转变为有活性的代谢物而发挥作用。也可以理解为氯吡格雷是一种针对ADP受体的抗血小板药物，通过抑制血小板的活化和聚集来防止血栓形成。它常用于患有冠心病或脑血管疾病的患者。
（3）吲哚布芬作为一种可逆的抑制COX-1的药物，因其对前列腺素的抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，而可作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者或存在阿司匹林禁忌症时的替代治疗。
（4）替格瑞洛是一种新型环戊基三唑嘧啶类化合物，是首个可供口服的可逆性P2Y12受体拮抗剂，无需代谢激活，直接与P2Y12受体可逆性地结合而发挥抗血小板作用。类似于氯吡格雷和双嘧达莫。它也常与阿司匹林联合使用以预防脑梗塞和心血管事件。
（5）双嘧达莫不可逆地抑制磷酸二酯酶活性，从而使血小板内环磷酸腺苷（cAMP）浓度上升，抑制血小板聚集。它与氯吡格雷类似，常与阿司匹林联合使用以增强抗血小板效果。
（6）西洛他唑是一种可逆的磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，可抑制磷酸二酯酶，升高cAMP水平而扩张动脉，抑制血小板聚集。
六. 使用抗血小板药物的适应症
高危人群：对于存在心血管疾病或脑血管疾病家族史，以及存在高血压、高血脂等危险因素的患者，预防脑梗死的药物治疗可能是必要的。
建议中高危险人群考虑使用抗血小板药来预防心脑血管疾病的发生。
（1）男性≥50 岁或女性绝经期后
（2）高血压（血压控制到< 150/90 mmHg）
（3）糖尿病
（4）高胆固醇血症
（5）肥胖[体重（千克）/身高（米）BMI≥28kg/m²]
（6）早发心脑血管疾病家族史（男<55 岁、女<65 岁发病史）
（7）吸烟。
以上7条中符合其中3条及以上的就是中高危人群，可以在医生的指导下评估出血风险决定是否服用抗血小板药物。另外如果合并有慢性肾病的高血压患者也建议使用阿司匹林。
脑梗死急性期：急性期的时间划分不统一，一般指发病2周内，轻型1周内，重型1月内。如果没有出血等抗血小板药物禁忌，常规应用抗血小板药物。
脑梗死二级预防：对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作复发。即张大爷患有脑梗死后长期口服阿司匹林就是脑梗死的二级预防，减少脑梗死复发。个体化的治疗方案应根据患者的特定情况制定，以最大程度地降低脑梗死的发生风险。在使用抗血小板药物之前，还应仔细评估患者的药物过敏史和可能的副作用风险，确保正确使用和管理。因此，建议在确定使用抗血小板药物的适应症时，咨询医生以获取专业的建议和指导。
七. 抗血小板药物不良反应与注意事项
抗血小板药物不良反应主要包括：出血（鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血、黑便）；消化道症状（反酸、恶心呕吐、腹胀、胃部不适）；过敏（皮疹、哮喘）；痛风、高尿酸血症；眩晕、耳鸣等。
应用抗血小板药物需综合考虑医嘱遵循、副作用和风险、药物相互作用、规定剂量和定期随访等要素。注意事项即急救处理：如果出现严重的出血，尤其是大量或无法控制的出血，应立即就医寻求专业的急救措施。其次是过敏反应，有些人可能对抗血小板药物过敏。如果出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏症状，应立即就医进行诊断和治疗。
最后，使用抗血小板药物是一个综合的治疗方案，我们需要在医生的指导下正确使用，了解潜在的风险，并积极管理与药物相关的并发症。通过合理的用药和有效的监测，我们可以减少脑梗塞的风险，保障患者的健康和生活质量。
供稿：神经内科
作者：李梦初
审核：周卫东
编辑：莫鹏
监制：彭雪征
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作者：应急总医院
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